AMK Counseling

AMK Sliding Fee Scale Spanish

NOTE: To comply with federal regulations, in order to give you a discount on our therapeutic services, it is necessary for us to ask some personal questions. Your answers will be kept on file and in strict confidence. You must verify your income at least every year. Please bring yearly income tax return, copy of your W‐2 form, last month’s paycheck stubs, copies of your social security checks, or other checks you may receive as proof of family income. Only the family size and annual income will be used to determine your eligibility and calculate your discount.

Formulario para tarifas reducidas en base de ingresos

    Información de paciente

    Fecha de hoy:

    Primer Nombre:

    Segundo Nombre:

    Apellido:

    Otros nombres:

    Dirección de casa:

    Ciudad:

    Estado:

    Código postal:

    # de teléfono de casa:

    # de teléfono de casa:

    Correo electrónico:

    Si ya te vinculaste con un terapeuta de AMK, ¿cuál es su nombre?:

    Fecha de nacimiento:

    Tipo de seguro médico:

    Tiene seguro médico :

    Estado civil:

     


     

    # de personas en el hogar e información de miembros:

    Nombre

    Fecha de nacimiento

    Relación

    Nombre

    Fecha de nacimiento

    Relación

    Ingresos del hogar:

    Nombre

    Cantidad

    Frecuencia que es recibida la cantidad (circule uno)

    Nombre de Empleador / Empresa:

    Nombre

    Usted

    Cantidad

    $

    Frecuencia que es recibida la cantidad (circule uno)

    Nombre de Empleador / Empresa:

    Nombre

    Pareja

    Cantidad

    $

    Frecuencia que es recibida la cantidad (circule uno)

    Nombre de Empleador / Empresa:

    Nombre

    Hijos(as)

    Cantidad

    $

    Frecuencia que es recibida la cantidad (circule uno)

    Nombre de Empleador / Empresa:

    Nombre

    Otros

    Cantidad

    $

    Frecuencia que es recibida la cantidad (circule uno)

    Nombre de Empleador / Empresa:

    TOTAL

    $

     


     

    Otros ingresos

    Usted

    Esposo(a)

    Hijos(as)

    Otros

    Subtotal

    Otros ingresos

    Seguro social

    Usted

    Esposo(a)

    Hijos(as)

    Otros

    Subtotal

    Otros ingresos

    Asistencia pública

    Usted

    Esposo(a)

    Hijos(as)

    Otros

    Subtotal

    Otros ingresos

    Pensión alimenticia del cónyuge divorciado, manutención / pensión para menores

    Usted

    Esposo(a)

    Hijos(as)

    Otros

    Subtotal

    Otros ingresos

    Otro

    Usted

    Esposo(a)

    Hijos(as)

    Otros

    Subtotal

    TOTAL

    $

     

    Comparta cualquier gasto notable que afecte su necesidad de ayuda:

    Proporcione cualquier información adicional que le gustaría compartir:

    Por la presente juro y afirmo que la información proporcionada en esta solicitud es verdadera y correcta a mi leal saber y entender. Acepto que cualquier información engañosa o falsificada, y/u omisiones pueden descalificarme para el programa de tarifas reducidas en base de ingresos y me someterán a sanciones según las leyes federales que pueden incluir multas y encarcelamiento. También estoy de acuerdo de informarle a AMK Counseling si hay un cambio significativo en mis ingresos. Si se aprueba una tarifa reducida en base de ingresos bajo esta solicitud, cumpliré con todas las reglas y regulaciones de AMK Counseling. Por la presente, reconozco que leí esta divulgación y la comprendo.